Formation violence en milieu de travail - Formulaire d’inscription

FORMULAIRE D’INSCRIPTION

S.V.P. retourner l’inscription par télécopieur au 514-288-0494 ou
1-800-288-0494 ou par courriel à arenaud@pipsc.ca
AU PLUS TARD LE 6 SEPTEMBRE 2018

Nom :
Prénom :
#membre :
Adresse :
Ville :
Province :Québec
Code postal :
Tél. bur. :
Tél. rés. :
Adresse électronique :
Groupe :
Ministère/agence :

Siégez-vous sur un comité de SST ?
oui
non

Si oui, à quel niveau ?
local
régional
national

Besoin d’hébergement (cocher les cases pour les journées où on doit vous réserver une chambre):
mardi*
mercredi
jeudi

*Kilométrage pour vous rendre à l’hôtel et temps de voyagement (aucune réservation pour le mardi ne sera effectuée si cette section n’est pas remplie)

KM :

TEMPS :

Besoins spéciaux pour repas et autres :

Viendrez-vous accompagné(e)?
oui
non

(Veuillez prendre note que l’Institut n’a négocié aucun arrangement pour les conjoint(e)s et que les frais supplémentaires seront portés à votre compte individuel)

L’hébergement et les repas sont fournis sur place et votre salaire du mercredi, jeudi et vendredi vous sera remboursé (une partie de mardi aussi si vous devez voyager sur votre temps de travail). Vous devez demander un congé à votre employeur et obtenir un formulaire de congé signé par votre supérieur immédiat. Vos frais de transport et autres dépenses vous seront également remboursés tel que prévu dans la Directive de l’Institut sur les voyages. Les formulaires d’indemnité de voyage et de remboursement de salaire sont disponibles sur le site de l’Institut.

Début du cours : mercredi, 17 octobre 2018, à 8 h 30
Départ de l’hôtel : vendredi, 19 octobre, 2018, vers 16 h 30

N.B. Si vous devez annuler, s.v.p. avisez-nous le plus rapidement possible sinon l’Institut pourrait vous facturer les frais d’annulation.